Elektrokardiographische Anomalien

Das Elektrokardiogramm (EKG) ist die grafische Aufzeichnung der elektrischen Ströme des Herzens über die als Standard D1-D2-D3 bezeichneten Ableitungen, unipolare AVR-AVL-AVF und präkordiale Ableitungen von VI bis V6.
Im Bereich der elektrokardiographisch nachweisbaren Störungen betrachten wir Arrhythmien, atrioventrikuläre und intraventrikuläre Reizleitungsstörungen.

Arrhythmie bedeutet eine Rhythmusstörung aufgrund einer gestörten Erregbarkeit oder Weiterleitung des Herzreizes; sie können in hypokinetische Arrhythmien und hyperkinetische Arrhythmien (oder Tachyarrhythmien) eingeteilt werden.

Hypokinetische Arrhythmien

Sinusbradykardie ist eine Verlangsamung der normalen Herzfrequenz, unter 50 Schläge/min. Die Beurteilung einer Bradykardie muss die Trainingsbedingungen des Probanden im Sport berücksichtigen; tatsächlich hat bei einem trainierten Probanden eine sehr niedrige Herzfrequenz (f.c.) in Ruhe (z. B. 35 Schläge/min) keine pathologische Bedeutung.

Wenn der Ruhepuls weniger als 30 Schläge/min beträgt, wird die HF untersucht. unter Belastung, mit der Durchführung eines ergometrischen Tests und eines dynamischen EKGs (EKG-Holter) während einer Trainingseinheit.
Eine Sinusblockade, die auftritt, wenn der im Sinusknoten gebildete Reiz nicht regelmäßig an die Vorhöfe weitergeleitet wird, ist keine Kontraindikation für den Sport, wenn sie nach dem Belastungstest verschwindet.
Atrioventrikuläre Blockaden (A-V) sind Störungen in der Reizleitung von den Vorhöfen zu den Ventrikeln; funktioneller oder organischer Natur, sie können sich auf verschiedenen Ebenen der Leitungswege befinden und unterschiedlich stark ausgeprägt sein.
Beim AV-Block I. Grades kommt es zu einer Verzögerung der AV-Überleitung ohne Unterbrechung des Reizdurchgangs zu den Ventrikeln. Das EKG stellt eine Verlängerung des PR-Segments dar. Der AV-Block 2. Grades besteht in der periodischen Unterbrechung des Reizdurchgangs von den Vorhöfen zu den Ventrikeln; Es werden zwei Haupttypen unterschieden: die Luciani-Wenckeback-Periode oder der Mobitz-I-Typ und der Mobitz-II-Typ. Schließlich kommt es im AV-Block III. Grades zu einer vollständigen Unterbrechung der AV-Überleitung des Reizes.
Der für Sportler charakteristische Vagushypertonus wird meist durch Ausdauertraining akzentuiert und begünstigt häufig das Auftreten von hypokinetischen Arrhythmien.
Bei AV-Blocks Grad I und Mobitz Typ I hat das Verschwinden der Störung unter Belastung eine gutartige Bedeutung. In den übrigen Fällen sind nachfolgende Tests erforderlich, wie beispielsweise das dynamische EKG, das über 24 Stunden aufgezeichnet wurde, inklusive einer Trainingseinheit.
Intraventrikuläre Reizleitungsstörungen bestehen in einer Verzögerung oder Unterbrechung der Reizausbreitung auf Höhe des rechten oder linken Astes. Die Verzögerung kann je nach Amplitude des QRS-Komplexes (kleiner oder größer als 0,11 s) unvollständig oder vollständig sein.
Der unvollständige Rechtsastblock an sich stellt keine Kontraindikation für sportliche Aktivität dar, der komplette Rechtsastblock und die Linksastblöcke mit QRS unter 0,11 s erfordern die Durchführung weiterer Tests (Maximalbelastungstest, Echokardiogramm). Eine vollständige Blockade des linken Astes ist kontraindiziert für sportliche Aktivitäten.

Tachyarrhythmien (hyperkinetische Arrhythmien)

Extrasystolen sind antizipierte Schläge, die von einem ektopischen Zentrum ausgehen, das atrioventrikulär, junktional oder ventrikulär sein kann. Sie können durch jede Art von Herzerkrankung verursacht werden, nach einigen medikamentösen Therapien auftreten, sekundär nach Kaffee- und Tabakmissbrauch sein, oft ohne konkrete Ursache für ihre Entstehung, in der Regel keine subjektiven Störungen verursachen, allenfalls möglich ein Gefühl von Herzklopfen haben.
Bei der atrioventrikulären reziproken Tachykardie (TRAV) umfasst der Wiedereintrittskreislauf den AV-Knoten und/oder einen oder mehrere akzessorische Pfade.
Bei der junktionalen reziproken Tachykardie befindet sich der Wiedereintrittskreislauf in und um den intra- und periodischen AV-Knoten.
Paroxysmales Vorhofflimmern kann allein oder als Komplikation einer hochfrequenten reziproken Tachykardie auftreten.

Die elektrogenen Mechanismen des Einsetzens und Unterbrechens reziproker Tachykardien wurden umfassend untersucht und sind in endokavitären und/oder transösophagealen elektrophysiologischen Studien meistens leicht reproduzierbar. Ein vorzeitiger Herzschlag, häufiger supraventrikulär, wird aufgrund der zwischen den verschiedenen Abschnitten des Wiedereintrittskreislaufs bestehenden Funktionsunterschiede (Refraktivität, anterograde und retrograde Überleitungsgeschwindigkeit usw.) in einem der Zweige des Kreislaufs blockiert (Einweg Block) und entlang des anderen Zweigs ausreichend verzögert, um in retrograder Richtung den zuvor blockierten Pfad wiedererregbar zu finden (Wiedereintrittsphänomen).
Die Herzfrequenz (HF) während einer reziproken Tachykardie hängt ab von:
- die Abmessungen des Wiedereintrittskreises;
- die elektrophysiologischen Eigenschaften (Refraktivität / Leitungsgeschwindigkeit) der Gewebe, aus denen der anatomische Kreislauf besteht;
- das Niveau der adrenergen Aktivierung.

Bei manchen Patienten kann eine Tachykardie spontan auftreten oder nur unter Belastung induziert werden.Die Differenzialdiagnose zwischen den beiden Tachykardien-Arten, anomaler atrioventrikulärer und junktionaler Weg, ist am häufigsten mit Hilfe einer elektrokardiographischen Aufzeichnung intraösophageal basierend auf der Dauer möglich des ventrikulo-atrialen Intervalls während einer Tachykardie.Mit der gleichen Methode kann in den meisten Fällen bei Vorliegen einer Aberranz des QRS eine orthodrome reziproke Tachykardie mit frequenzabhängigem Astblock (der Puls geht entlang der normalen Atrio -ventrikuläre Bahn und steigt entlang der anomalen Bahn), durch eine antidrome Tachykardie (der Impuls fällt entlang der anomalen Bahn ab und steigt entlang der normalen atrio-ventrikulären Bahn wieder an): In diesem zweiten Fall ist das AV-Intervall kürzer als die VN. "
Bei anhaltendem Vorhofflimmern können Schläge mit unterschiedlichem VEP beobachtet werden. In diesem Zustand ist es von besonderer Bedeutung, den Prozentsatz der vorerregten Schläge, das minimale R-R-Intervall und das durchschnittliche R-R-Intervall zwischen zwei vorerregten Schlägen zu quantisieren, Parameter, die als signifikant für die Bestimmung des Risikos einer sekundären ventrikulären Desynchronisation angesehen werden.
Es sollte jedoch betont werden, dass das arrhythmische Ereignis bei Patienten mit VP das Ergebnis mehrerer kausaler Faktoren ist, die nicht immer quantifiziert werden können und je nach Prävalenz sympathischer oder parasympathischer neurovegetativer Wirkungen in einem ansonsten gesunden Herzen variieren Fälle gemeldet werden, bei denen das Auftreten paroxysmaler Tachyarrhythmien sicherlich mit körperlicher Anstrengung korreliert, ist die tatsächliche Arrhythmogenität derselben bei Sportlern mit VP immer noch umstritten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die sportliche Konditionierung den autonomen Tonus je nach Trainingsart und -grad unterschiedlich stark verändert und dass im „offiziellen Wettkampfeinsatz, insbesondere unter Extrembedingungen, zusätzliche Elemente, wie vor allem psychologische“ zum Tragen kommen Stress", deren Entität je nach Persönlichkeitsmerkmalen von Individuum zu Individuum erheblich variieren kann. Die Prävalenz adrenerger Effekte kann ein Risikofaktor für anhaltendes Vorhofflimmern bei einem Sportler mit dokumentierter Überempfindlichkeit des abnormen Pfads zu Katecholaminen sein, während sie bei anderen Probanden die bevorzugte Überleitung im AV-Knoten erleichtern kann. Diesbezüglich haben zahlreiche Studien inzwischen gezeigt, dass bei Patienten mit VP das Risiko für Kammerflimmern und plötzlichen Herztod bei der Dokumentation größer ist:
- eine Vorgeschichte von spontanem Vorhofflimmern und / oder hochfrequenter reziproker Tachykardie;
- das Vorhandensein mehrerer anomaler Pfade;
- ein minimales vorerregtes R-R-Intervall bei Vorhofflimmern <250 ms in Ruhe (<210 ms unter Belastung).

Der prognostische Wert, der der Dauer der antegraden Refraktärzeit des anomalen Signalwegs zuzuschreiben ist, ist insbesondere bei indirekter Bewertung noch umstritten. Während Werte von weniger als 270 ms in Ruhe als Risikofaktor gelten, "schließt das Feststellen von Werten über 270 ms das Risiko tödlicher arrhythmischer Komplikationen nicht mit Sicherheit aus, da vorübergehende und unvorhersehbare Veränderungen der Refraktärität" sind möglich, manchmal verbunden mit einer übernormalen Überleitung (in der Praxis schneller als üblich) in den akzessorischen Bahnen. Vor diesem Hintergrund ist eine dynamische Bewertung der elektrophysiologischen Parameter durch eine in mehreren Sitzungen wiederholte transösophageale elektrophysiologische Untersuchung ratsam die kürzlich validierte Methode ist bei entsprechender Anwendung der Technik sicherlich ausreichend.

Die Extrasystolen, die während und nach der Anstrengung verschwinden, gelten als nicht pathologisch; umgekehrt, wenn sie nach Anstrengung bestehen oder zunehmen oder bestimmte Merkmale aufweisen (Wiederholung, hohe Häufigkeit, Polymorphismus bei ventrikulären Extrasystolen), ist eine diagnostische Untersuchung erforderlich, um eine pathologische Ursache in ihrem Determinismus auszuschließen.
Hyperkinetische Arrhythmien sind Flattern und Vorhofflimmern, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, ventrikuläre Tachykardie, komplexere Formen verschiedener Ätiologie, die immer tiefergehende kardiologische Untersuchungen erfordern, teilweise bis hin zur elektrophysiologischen Untersuchung (Erfassung der Aktivität des Reizleitungssystems, insbesondere in das His-Bündel, indem bestimmte Elektroden in die Herzhöhlen eingeführt werden).

Kuratiert von: Lorenzo Boscariol