Herausgegeben von Dr. Andrea Gizdulich
Einführung
Das immer häufigere Auftreten von habituellen und anhaltenden Kopfschmerzen bei Patienten mit anatomischen und / oder funktionellen Problemen des stomatognathen Systems erklärt die Notwendigkeit, sekundäre Spannungskopfschmerzen in die zahnärztlichen Pathologien einzubeziehen hat sich auch in den Massenmedien verbreitet und die öffentliche Meinung beeinflusst. Um die kausalen Zusammenhänge zwischen dem Kausystem und sekundären Kopfschmerzen zu verstehen, bedarf es profunder Kenntnisse der Pathophysiologie des stomatognathen Systems, des anfänglichen Teils des Verdauungssystems, aber auch des Bewegungsapparates.Ausgestattet mit einem Knochenskelett, Gelenken und einem komplexen und Die abwechslungsreiche Muskulatur besitzt eine reiche Innervation und Propriozeption, die weitgehend vom zweiten und dritten Ast des Trigeminusnervs sowie bestimmten Organen wie den Zähnen im Ober- und Unterkiefer abhängig ist.Einige Besonderheiten verleihen diesem Apparat einzigartige anatomisch-funktionelle Eigenschaften in der menschliche Körper: Der Unterkiefer, ein einzelner und ungleichmäßiger Knochen, hat zwei spiegelnde Gelenke, die ihn mit den Schläfenbeinen (TMJ) verbinden, die in Form und Funktion komplex sind und aufgrund ihrer Fähigkeit, Rotations- und Translationsbewegungen durch das Vorhandensein von interartikulären Bandscheiben sicherzustellen ( auf die die oberen Köpfe der mu . passen Pterygoideus Skoli).Dies gewährleistet, dass sich der Unterkiefer in den verschiedenen Raumebenen und in praktisch unendliche Richtungen bewegen kann, wenn auch über bescheidene Strecken. Die reiche Kaumuskulatur, die auf beiden Seiten des Unterkiefers eingesetzt wird, ist gleichermaßen verpflichtet, an jeder Position oder Unterkieferbewegung gleichzeitig teilzunehmen. Die Muskelfunktion wird im Wesentlichen von robusten Levatormuskeln ausgeführt, von weniger starken Senkmuskeln, da sie von der Schwerkraft unterstützt werden und von anderen Muskeln, die Protrusions-Retrusions-Bewegungen verursachen. Viele Halsmuskeln kooperieren mit den Kaumuskeln, insbesondere dem Trapezius und dem Sternocleidomastoideus, denen die Bewegung des Kopfes am Hals anvertraut wird, die folglich die Position des Oberkiefers bestimmen.
Von allen Bewegungen, die der Unterkiefer ausführen kann, verdient diejenige, die den größtmöglichen Kontakt zwischen den beiden Zahnbögen bewirkt, sorgfältige Überlegung. Die Position der maximalen Zahnzwischenhaut, die als "Okklusion" bezeichnet wird, ist für die Kaufunktion von wesentlicher Bedeutung. Sie wird erreicht bei am Ende eines jeden Kauzyklus und in der Regel zu Beginn jedes Schluckaktes, also bis zu 2000 mal ungefähr in 24 Stunden. Jeder einzelne Bestandteil des stomatognathen Apparats, Muskeln, Gelenke, Schleimhäute und vor allem die alveolar-dentalen Bänder, die jede einzelne Wurzel umgeben, werden von Mechanorezeptoren reich innerviert, sodass jeder Kontakt zwischen den Zahnbögen in maximaler Interkuspidation einen propriozeptiven Input verursacht, der die der Tonus und die muskuläre Haltung, die in Anzahl und Konzentration der Rezeptoren vielleicht in keinem anderen Bereich des Organismus ihresgleichen sucht Kopfhaltung bei Beteiligung der Halsmuskulatur. Die Okklusionsposition gilt heute als physiologisch, was durch eine isotonische und ausgewogene Kontraktion der zuständigen Muskulatur erreicht wird. Wenn dieses Gleichgewicht aus unterschiedlichen Gründen, aber meist im Zusammenhang mit der Situation des Zahnbogens, nicht erreicht werden kann, liegt eine "angepasste" Okklusion vor, die als pathologisch betrachtet werden muss.
Pathophysiologie von Muskel-Skelett-Schmerzen
Der Fortschritt des klinischen Wissens über Muskelschmerzen mit seinen komplexen syndromalen Manifestationen in den letzten zwanzig Jahren wurde dank vieler Gelehrter erreicht, unter denen sich die Persönlichkeit von Janet Travell hervorgetan hat, deren Studien ein neues grundlegendes Kapitel der Diagnose eröffnet haben eines der am weitesten verbreiteten Leiden.
Schmerzen, definiert als myofaszial, weil sie die Skelettmuskulatur und ihre Faszien und Aponeurose betreffen, werden vorzugsweise in den Muskeln mit stärkerer Haltungsbelastung etabliert, sowohl bei chronisch wirkenden Ursachen (z. wie zum Beispiel das "Schleudertrauma"). Die Pathogenese meines Faszienschmerzes hängt mit einer mikrotraumatischen Läsion der feinen Muskelstrukturen, Sarkolemma und endoplasmatischen Retikulum zusammen, die eine Erhöhung des endozellulär freien Calciums bestimmen würde, was eine stabile Verkürzung von die Sarkomere, die zu einem Krisenzustand des muskulären Energiegleichgewichts und einer Unfähigkeit zur Wiederaufnahme von Calcium führen.Es wurde festgestellt, dass, wenn die Kontraktur in Bereichen eines Muskels auftritt, in denen sich die motorischen Platten befinden, eine Zustand der Dysfunktion bestimmter Platten, die durch die Produktion von Acetylcholin in Bezug auf die Hydrolysekapazität der Cholinesterase im Überschuss, es würde zu einer Reihe von Teufelskreisen mit Zunahme der Kontraktur, Kapillarspasmen, Reduzierung der Stoffwechselaufnahme sowie Freisetzung von sensibilisierend wirkenden Stoffen sowohl auf die empfindlichen als auch auf die vegetativen Nervenenden in der Umgebung führen. Der eben beschriebene Teufelskreis würde den Ursprung der sogenannten myofaszialen Triggerpunkte (TrP) bestimmen.Ein TrP (Abb. 2) ist a Knötchen übererregbar in einem Band aus angespanntem Muskelgewebe platziert und daher bei Palpation verfügbar, was bei Stimulation zu einer intensiven lokalen schmerzhaften Reaktion führt, die manchmal von anderen Phänomenen wie einer lokalen Zuckungsreaktion begleitet wird, übertragener Schmerz in einem gut definierten und konstanten Bereich für jedes TrP und veränderte neurovegetative und propriozeptive Reaktionen. Das charakteristischste Symptom ist der übertragene Schmerz; die Pathogenese dieser speziellen Allodynie ist nicht ganz klar; Andererseits ist es bekannt, dass es sich immer an einem bestimmten Ort manifestiert, der für das TrP typisch ist, das es erzeugt hat. Da die TrP-Stelle in den Muskelkörpern aufgrund ihrer Interdependenz mit dem Ort der motorischen Platten ("zentraler" TrP) oder mit den Muskel-Sehnen-Ansätzen ("Angriff" TrP) konstant ist, konnte eine Karte von die Schmerzbereiche, wobei zu berücksichtigen ist, dass auch TrP, die von verschiedenen Muskeln kommen, den Ort des übertragenen Schmerzes gemeinsam haben können.
Ätiopathogenese und Klinik für Cranio-Mandibuläre Erkrankungen
Die Unterkieferbewegung, die das Zusammentreffen der Zahnbögen in Okklusion bestimmt, erfordert aufgrund ihrer kontinuierlichen Iteration eine sofortige und direkte Muskelaktion. Daher muss die Ausgangsposition des Unterkiefers, allgemein als Ruheposition bekannt, so sein, dass diese Bewegung sofort ausgeführt werden kann. Die ideale Ruheposition ist eine, in der sich die Muskulatur ebenfalls in einem Ruhezustand befindet und nur der Grundtonus als einzige kontraktile Aktivität beibehalten wird. Die physiologische Okklusion kann aus der physiologischen Ruheposition erreicht werden, die ganz von der Leistungsfähigkeit des Gebisses abhängt. Wenn diese Bedingungen nicht vorliegen, müssen die Kau- und Halsmuskulatur eingreifen, um eine präventive Akkommodation der Unterkieferruheposition zu schaffen, um die Bewegung direkt und bereit Die Akkommodation erfolgt durch eine Reihe von Muskelkontraktionen, die in Wirklichkeit die muskuläre Ruhesituation aufheben, anstatt einen Oberton verschiedener Muskelköpfe zu erzeugen, wie mittels Elektromyographie nachgewiesen werden kann.
Es gibt viele Noxen, die die Okklusion verändern können und in jedem Lebensalter wirken können; sie stehen im Zusammenhang mit Störungen in der Entwicklung der Oberkieferknochen, mit Störungen des Durchbruchs und der späteren Ausrichtung der Zähne, mit Zahnerkrankungen, die organische Schäden bestimmen bis hin zum Verlust des erkrankten Zahnes und schließlich zu Ursachen im Zusammenhang mit zahnärztlichen Behandlungen, wenn sie nicht in der Lage sind, zufriedenstellende morphologische und funktionelle Zustände der Zahnbögen wiederherzustellen. Die unvermeidliche Folge dieser Noxen ist der in Zwangshaltung akkommodierte und heute zu Recht als pathologisch angesehene Okklusionsverschluß, der eine sogenannte "Cranio-mandibuläre Störung" erzeugt, die durch verschiedene Krankheitsbilder charakterisiert werden kann. Das klinische Bild ist in den meisten Fällen symptomlos, sondern nur voller objektiver Anzeichen, die einen Zustand prekären Gleichgewichts ausdrücken. Wenn und sollte dieses Gleichgewicht brechen, entstehen Spannungskopfschmerzen und Nackenschmerzen, Ausdruck im Kopf- und Nackenbereich des Myofaszialen Schmerzsyndroms. Schließlich gibt es Krankheitsbilder, die durch begleitende pathologische Phänomene des Kiefergelenks kompliziert sind, die durch die erzwungene Luxation des Unterkiefers erzwungen werden und Geräusche und Gelenkbehinderungen unterschiedlicher Art und Grades mit oder ohne schmerzhafte Manifestationen erzeugen. Um die mögliche myogene Pathogenese dieser Kopfschmerzen besser zu verstehen, ist es hilfreich, die Karte der von den wichtigsten TrPs verursachten Referenzschmerzbereiche zu konsultieren, die sich an den Text von Travell und Simons anlehnt (Abb. 3).
Tabelle 1 – Korrelation zwischen Kopfschmerzen und myofaszialen TrP gemäß den Kriterien der Klassifikation von Kopfschmerzen, Schädelneuralgie und Gesichtsschmerzen der International Headache Society.
Diagnoseverfahren
Die diagnostischen Verfahren sind in zwei unterschiedliche Phasen unterteilt. Die erste, die den Kriterien der klinischen Semiotik anvertraut ist, zielt darauf ab, nach dem Vorhandensein von Problemen zu suchen, die das stomatognathische System betreffen, die die diagnostische Richtung auf den Zustand der Craniomandibulären Störung und auf die mögliche Interdependenz zwischen dieser und dem Kopfschmerz rechtfertigen "Anamnese", zur Untersuchung der Röntgenbilder (in der Regel genügt eine Orthopantomographie der Zahnbögen, ggf. begleitet von Röntgenbildern der Kiefergelenke), dann zur "objektiven Untersuchung". Dies wiederum erfordert eine "sorgfältige Untersuchung der Kopfhaltung am Hals in anterior-posteriorer und seitlicher Ansicht und der Gesichtsform bei stehendem Patienten; eine" sorgfältige Untersuchung der Mundhöhle in den verschiedenen Komponenten, einzelne Zähne und Zahnbögen Schleimhäute von Lippen und Wangen, Zunge, Gaumengewölbe etc. Anschließend werden die Bewegungen des Unterkiefers beim Öffnen, Schließen, Protrusion und Lateralität untersucht; mit den Bewegungen verbundene Vibrationen und Gelenkgeräusche müssen erkannt werden, ebenso das eventuelle Vorliegen von palpatorischen Gelenkschmerzen. Der Komplex von spezifischen Anzeichen und Symptomen, die mit diesen Manövern gesammelt werden, reicht im Allgemeinen aus, um eine Diagnose einer pathologischen Okklusion und der damit verbundenen myofaszialen Pathologie zu lenken. In diesem Fall ist die Suche nach der idealen Okklusion notwendig, die für die Behandlungsplanung unabdingbar ist.Dazu muss die zweite diagnostische Phase genutzt werden, die computergesteuert instrumentell erfolgt:
- Oberflächenelektromyographie;
- Kinesiographie (Scannen von Unterkieferbewegungen);
- Sonographie zur Aufzeichnung von Vibrationen und Geräuschen, die von den Kiefergelenken in Bewegung erzeugt werden;
- T.E.N.S. Niederfrequenz;
Der diagnostische Test beginnt mit der elektromyographischen Aufnahme der Reste des M. temporalis, des Masseterus, des Digastricus und des M. sternocleidomastoideus, die am Ansatz des Mastoids erkannt werden, wobei auch andere Muskelpaare wie der Trapezius erfasst werden können.
Der Test wird nach der Anwendung von T.E.N.S. für etwa eine Stunde wiederholt. Der Vergleich zwischen den Spuren vor und nach der Relaxationsinduktion stellt Daten von großem Interesse dar. Zusammenfassend bedeutet eine generalisierte Abnahme der Werte die Existenz eines hypertonischen Zustands mit einer Rückkehr zu einer vorübergehenden Normalität, die durch die Wirkung von TENS . induziert wird auf die Kaumuskulatur, was wiederum eine entspannte Raumstellung des Kiefers ermöglicht, definiert als „physiologische Ruhestellung“
ideal zur Aufnahme der physiologischen Bewegung zum besten Okklusionskontakt. Mit Hilfe des Unterkieferscans ist es möglich, die Bewegung in den drei Raumebenen zu beobachten und die Trajektorien des zurückgelegten Pfades zu dokumentieren.Bei pathologischer Okklusion werden quantitative und qualitative Veränderungen dieses Pfades beobachtet und es ist möglich, durch Einbringen eines bestimmten Aufzeichnungsmaterials zwischen die Zähne die Position der physiologischen Okklusion finden, die durch einen idealen Weg in einer Gleichgewichtssituation der elektromyographischen Werte repräsentiert wird.
Therapeutische Adressen
Die Therapie der pathologischen Okklusion und der damit verbundenen Symptome ist orthopädischer Art. Sie besteht in der Anwendung einer intraoralen Kunststoffvorrichtung, die vorzugsweise am unteren Zahnbogen angebracht und nach den Ergebnissen der instrumentellen Untersuchung konstruiert wird (Abb. 4).
Tabelle 1
